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三河市人力资源和社会保障局 关于申报门诊特殊疾病相关工作的通知

发布人:管理员    发布时间:2017年05月24日    阅读次数:158

 三河市人力资源和社会保障局

关于申报门诊特殊疾病相关工作的通知

 

各城乡居民定点医疗机构、广大城乡参保居民:

为加强城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病的管理,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,有效减轻参保城乡居民门诊特殊疾病的医疗负担,根据《廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》(廊政办【2016】77号)和《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》(廊人社规【2017】1号)文件精神,结合我市实际,现就我市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报鉴定工作通知如下: 

一、申报人员

2017年度正常参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民(即原新农合及城镇居民医保参合参保人员),患有符合门诊特殊病鉴定要求的疾病,可根据患病情况一次申请多个病种,享受多个病种的待遇。原新农合、城镇居民已核发特病证人员无需再次申报(申报增加新病种除外),但需提交2张一寸照片。

二、门诊特殊疾病病种

根据《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》第三条的规定,门诊特殊疾病是指部分需长期门诊治疗的一些慢性疾病,包括:

(一)门诊大病:尿毒症、血友病、癌症及恶性血液病、重症精神病、肝硬化、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的;

(二)门诊其他特殊疾病:脑血管病后遗症、冠心病、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、精神障碍、慢性肾脏病、帕金森病、癫痫、活动性结核、小儿脑瘫。

申报时间

2017年5月22日—2017年6月8日

2017年起门诊特殊疾病中尿毒症、血友病、癌症及恶性血液病、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的随时申报、鉴定,自申报之日起享受待遇。其他病种每半年(5月、10月)申报、鉴定一次,自发证之日起享受待遇,发证之前及未在医保待遇期内的门诊特殊疾病费用不予报销。

四、门诊特殊疾病界定标准

(一)门诊大病

1、尿毒症:慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状,且小球滤过率<15ml/min内生肌酐清除率10ml/min、血肌酐442mmol/L、血尿素氮20mmol/L指标达到其中一项需长期透析治疗的。

2血友病、癌症及恶性血液病:包括血友病、癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。

3、重症精神病:精神类疾病明确诊断后经2次以上住院治疗,精神状况明显好转,出院后需要坚持门诊长期服药治疗的

4、各种病因导致的肝硬化。

5器官移植(心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植)术后需抗排斥免疫治疗的。

(二)门诊其他特殊疾病

6、脑血管病后遗症:因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病(脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血)留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。

7、冠心病:冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变(痉挛)所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。

8、慢性心功能不全:因风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病导致的慢性心功能不全,心功能降低至II级以上,且左心室射血分数<50%6分钟步行试验二级以下。

9、高血压病伴有并发症:临床诊断为高血压,并伴有心、脑、肾、血管、眼底等器质性损害的。

10、糖尿病伴有并发症:临床诊断为糖尿病,并伴有血管、神经、肾、眼、心脏等病变及酮症的。

11、慢性肝炎活动期。

12、免疫系统疾病:包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。

13贫血性疾病:包括再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜。

14精神障碍:精神类疾病明确诊断后经住院治疗,精神症状明显好转,出院后需要坚持门诊长期服药治疗的

15慢性肾脏病:慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损,尿蛋白500mg/24h,且血肌酐120mmoll/L、肾小球滤过率<59ml/min指标达到其中一项长达三个月以上的。

16、帕金森病:即震颤麻痹。临床表现以中老年人多见,起病缓慢,逐渐出现静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势和步态异常。申报标准:典型临床症状,三级以上医疗机构治疗记录,左旋多巴治疗有效,患者无直立性低血压、小脑体征和锥体束损害等。

17、癫痫:二级以上医疗机构详细而完整的发作病史资料,符合癫痫发作症状,脑电图检查有癫痫波,脑MRICT检查正常或病变。

18、活动性结核病:包括活动性肺结核、气管和支气管结核、结核性胸膜炎、)中枢神经系统结核、骨和关节结核。

19、小儿脑瘫:12岁周岁以下儿童出生后在脑发育尚未成熟阶段,由于非进行性脑损伤所致的以姿势、各运动功能障碍为主的中枢神经障碍综合征。

五、门诊特殊疾病待遇标准

门特分类

包含病种

起付标准

报销比例

年支付限额

门诊大病

尿毒症

500

85%

15万元

血友病、癌症、恶性血液病

75%

10万元

重症精神病、肝硬化、器官移植术后治疗

70%

5万元

门诊其他

特殊病

脑血管病后遗症、冠心病、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、精神障碍、慢性肾脏病、帕金森病、癫痫、活动性结核、小儿脑瘫。

60%

6000

六、门诊特殊疾病鉴定医院

三河市医院、三河市中医医院、燕郊人民医院、冶金医院。

七、申报鉴定程序

(一)领表填表登记。

原新农合参保人员到户口所在地镇政府城乡居民医疗保险办事处领取、填写《2017年廊坊市基本医疗保险门诊特病申请审批表》;原城镇居民参保人员到三河市社会保障服务中心(三河市医院对面)或三河人社局燕郊服务平台领取、填写《2017年廊坊市基本医疗保险门诊特病申请审批表》。

(二)准备鉴定资料。

主要包括:

1、《2017年廊坊市基本医疗保险门诊特殊病申请审批表》;

2、参保患者身份证复印件(或户口本复印件);

321寸免冠彩色照片(一张贴在申请表上,另一张请在照片背后署名用于制作门诊特殊病专用证);

4、近期的诊断证明书原件(或复印件盖章);

5、住院病历复印件(需加盖公章)。活动性结核、类风湿性关节炎、慢性肝炎活动期、癫痫四种疾病可准备门诊病历复印件(加盖公章);

6、能够明确诊断的相关理化检查(化验、影像等)回报单;

7、门诊特殊病鉴定需要的其他相关资料。

诊断证明,住院病历复印件必须为二级以上医疗机构提供。

(三)提交鉴定资料。6月8日前,参保居民将以上鉴定所需资料准备齐全后,按照时限要求,提交至领表地点进行初审。

提交申请鉴定资料相关要求:

1、复印件全部采用A4型纸张复印。

2、原件小于A4纸张的,需用胶水粘贴于A4纸张上,不能多张重叠粘贴在同一张A4纸张上,粘贴时应注意内(左)侧应留出2.5cm的装订位置。

3、原件大于A4纸张的,应折叠成A4纸张大小,但不能订压字迹。

4、原件只有一面有相关内容的,粘贴到A4纸上;原件如果两面都有相关内容的,不能粘贴到A4纸上,只需上交原件即可。

5、申请的材料统一用档案袋封装,一个申请患者一个档案袋,档案袋由参保患者自行准备。

(四)专家鉴定。612日开始,门诊特殊疾病鉴定医院组织专家对参保人员提交的资料进行鉴定。鉴定完毕将符合特病标准的人员名单(电子版、纸质版加盖单位公章)、申报资料(申报人员所提交资料如有他用请提前进行复印)于2016年6月30日前交到城乡居民基本医疗保险管理服务中心。城乡居民基本医疗保险管理服务中心对符合门诊特病标准的人员核发门诊特殊疾病专用证。

(五)发放门诊特殊病专用证。通过专家组鉴定的,由城乡居民基本医疗保险管理中心发放“门诊特殊病专用证”,享受门诊特殊病待遇。

八、年检认定

活动性结核每2年组织一次年检,其他病种每5年一次年检。年检时按照要求所做检查、化验项目产生的费用,如通过年检认定的可纳入门诊特殊疾病报销范围。

九、其他要求

1、负责门诊特殊疾病鉴定工作的医院要严格按照鉴定标准认真完成此项工作。

2、各镇城乡居民医疗保险办事处要认真做好上报材料的初审,不符合申报条件的不予上报。同时,要做好《三河市城乡居民门诊特病申请登记表》电子版和纸质版的登记汇总。

3、各定点医院要重视此项工作并做好宣传,各镇卫生院要及时召开乡医会议,组织学习《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》,做好对城乡居民的政策宣传、解释工作。

4、符合申报条件的参保居民要按时限要求及时申报。

附件1:《2017年廊坊市基本医疗保险门诊特殊病申请审批表》

附件2:《三河市城乡居民门诊特殊疾病申请登记表》

   

 

 

 

三河市人力资源和社会保障局

2017年5月22日   


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